2024年5月5日16时许，朝阳恒昌建设工程有限责任公司在凌源市万恒世纪城四期1#楼2单元从事粘瓷砖作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，凌源市人民政府于5月5日成立了朝阳恒昌建设工程有限责任公司“5.5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“调查组”），调查组由应急局牵头，公安局、总工会、住建局等部门的相关人员，并邀请凌源市纪委监察委派员参加，组织开展事故调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘查，调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
经现场勘查和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。调查组认定,朝阳恒昌建设工程有限责任公司“5.5”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
一、 事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位。朝阳恒昌建设工程有限责任公司（以下简称恒昌工程公司），公司类型为有限责任公司，法定代表人：魏某某，注册资本：人民币贰仟万元整，成立日期：自2021年6月7日，住所：辽宁省朝阳市双塔区新兴街151号103，经营范围：各类工程建设活动，消防设施工程施工......（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。恒昌工程公司还取得了：(1)辽宁省住房和城乡建设厅发放的《安全生产许可证》（编号（辽）JZ安许证字〔2021〕019036），许可范围：建筑施工，有效期：2021年9月8日至2024年9月7日；(2)辽宁省住房和城乡建设厅发放的《建筑业企业资质证书》（编号：D321194429），资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包叁级，有效期至2026年8月6日。
2.监理单位。朝阳赛德建设工程监理有限公司，企业类型：有限责任公司（法人独资）,法定代表人：李某某，住所：朝阳市双塔区朝阳大街三段27号书香欣苑A座8楼，注册资本：人民币叁佰万整。成立日期：2017年11月14日，经营范围：房屋建筑工程甲级；市政公用工程监理......（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）工程合同签订情况
1.2023年2月13日，凌源万恒房地产开发有限公司和恒昌工程公司签订了建设工程施工合同，工程名称：万恒世纪城四期项目，工程地点：凌源市颐安家园南侧；工程承包范围:依据合同和施工图纸〔施工内容包括土建工程，装饰装修工程（室内抹灰，楼梯平台、踏步大理石，楼梯间瓷砖，大厅地板砖，公共部分刮腻子刷乳胶漆等），采暖工程，给排水工程，电气工程等〕，合同工期为2023年3月1日至2024年12月30日。
2.2023年2月13日，朝阳赛德建设工程监理有限公司与凌源万恒房地产开发有限公司签订了建设工程监理合同，工程名称：万恒世纪城四期项目，工程地点：凌源市颐安家园南侧，监理工程规模79764.75㎡，监理期限为2023年3月15日至2024年12月30日。该项目的总监理工程师：黄某某，房屋建筑工程监理工程师；1#楼监理员：巨某某，房屋建筑工程监理工程师。
（三）工程概况
凌源市万恒世纪城四期项目（12栋住宅楼）由凌源万恒房地产开发有限公司开发，中外建华诚工程技术集团有限公司设计，恒昌工程公司负责施工。该住宅楼建筑结构为框架结构，工程总建筑面积79764.75㎡，其中地上面积68764.75㎡，地下面积11000㎡。计划开工日期为2023年3月1日，计划竣工时间为2024年12月30日，总工期为656天。
2023年3月15日，恒昌工程公司正式进场施工，朝阳赛德建设工程监理有限公司同时开始进行监理工作，直到同年11月10日由于北方季节性原因停工，2024年3月26日复工。其中1#楼工程总建筑面积4775.22㎡，共9层（附加有阁楼）2个单元。至事故发生时，主体工程（墙体砌筑及室内外抹灰、地下室抹灰、墙面装饰砖施工、首层地面砖及住宅内部地面、电梯门安装）已全部施工完成，剩余工程（地下室的消防门和单元门、地下停车库的车库门、楼梯扶手及临边防护、照明灯具及应急照明灯具、单元门厅处装饰砖粘贴）未完成。事发当日1#楼2单元门厅处正在进行装饰砖粘贴，面积约600㎡，已完成施工30㎡。
（四）现场勘查情况
事故发生在凌源市万恒世纪城四期1#楼2单元地下室电梯出口前室至地下第3、4车库之间。经1楼门厅楼梯进入地下室，地下室入口处有一长1.2m×宽1.1m方形木板制作的门挡，门挡为半固定打开状态，通过一斜长为4.637m的楼梯到达缓步平台西侧，缓步平台东侧末端有一宽1.8m、高2.1m洞口，洞口与电梯前室空间相通，之间无护栏，缓步平台与地下室地面垂直高度2.65m。通过缓步平台楼梯继续向下（向北）可到达地下停车场，回转（向南）通过长廊可到达电梯前室。电梯前室地面上有红色帽子一顶（后经证实为杜某某帽子），圆柱形水泥体3个（直径150mm，长135mm），地面有血渍，自此处开始，沿通向停车库走廊至杜某某倒卧处，在墙壁及结构柱上有多处血迹，血迹高度在1.2m至1.5m之间，另外自西向东第2间车库内有排泄物，事故现场未发现有安全帽。
根据施工工艺，经询问现场作业人员得知，缓步平台与电梯交汇处之前有临边防护，后因粘贴楼梯踏步及缓步平台大理石板需要，经请示项目经理时某某将此处原采用的脚手架管临边防护拆除，5月2日施工完成后仍未将此处防护恢复，而是将通向地下室入口采用木挡及8#线固定封闭。在事故发生前，因施工工艺要求，需要粘贴地下室入口两侧墙面瓷砖，作业人员杜某某私自将封闭的木制门挡拆除后，杜某进行门档两侧瓷砖粘贴，事发时已粘贴完一侧瓷砖。另外，进入地下室的楼梯为对折三跑（楼梯宽1.2m，长度4.637m，缓步台宽1.2m，长度5.97m），无自然采光，自地下室入口至地下停车库无照明。死者杜某某在地下第3、4两车库间头朝东，脚朝西，面向南，侧身倦躺在地上，头部有血迹，发现时有呻吟声，可应答。
（五）项目管理情况
2023年3月1日，恒昌工程公司承建了凌源市万恒世纪城四期项目，并成立了凌源市万恒世纪城四期项目部，其中项目经理时某某（二级建造师）、安全员杨某某、施工员杨某1、技术员薄某某、质检员胡某某。凌源市万恒世纪城四期项目部虽然进行了日常安全检查，但是还存在编制的《施工用电专项安全施工方案》内容不全，对从业人员开展的安全教育培训不到位，未按照有关规定开展安全风险辨识和安全隐患排查整治的问题。
（六）事故发生经过
2024年5月5日7时许，恒昌工程公司临时雇用的杜某某（小工）、张某某（瓦工）、张某1（瓦工）、章某某（瓦工）、杜某（瓦工）来到世纪城四期项目部1#楼2单元入户门厅处准备开展饰面砖粘贴作业。项目部安全员杨某某、材料员魏某某对五人进行了安全教育培训和考试后，五人便开始施工作业，章某某、张某某在门厅入口处站在脚手架上粘贴门厅瓷砖，张某1在门厅内侧一楼至二楼步梯处粘贴瓷砖，杜某在一楼入户门附近粘贴瓷砖，杜某某负责向四人供应水泥砂浆。13时许，杜某某等五人继续进行饰面砖粘贴作业。14时30分许，因施工水泥砂浆不足，张某某、张某1、章某某找不到杜某某，三人便询问杜某，随即杜某拨打了杜某某电话，发现其电话及车钥匙存放在一层窗台处，此时前来送水泥的李某（工长）得知情况后，便开始在工地四处寻找，张某某四人继续进行施工（因原来干活时杜某某出现过私自离开施工现场的情况）。16时许，李某发现，通往地下室木挡被打开，有人进入地下室的迹象，便进入到地下室寻找，随即在地下室第3、4两车库间发现杜某某头朝东，脚朝西，面向南侧身躺在地上（位置在第3、4车库间，距离2单元车库出口约20米处），头部及地面有血迹，便向杜某某询问“为什么到这里来了”？杜某某说“我想上厕所就来这里了，从缓步台掉下来了”，随即李某去地面找人，工友们将杜某某抬到室外，送往凌源市中心医院抢救。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1名作业人员死亡,事故直接经济损失约110余万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急救援情况
李某在地下室发现杜某某后立即组织工友进行施救，同时拨打120，并通知在项目部办公室的曾某某（恒昌工程公司副经理），曾某某又将情况报告给魏某某（恒昌工程公司法定代表人）。随后杜某某被120救护车送往医院急诊室进行抢救，18时07分杜某某经抢救无效死亡。19时07分110接到事故报案，19时45分凌源市应急管理局接到110指挥中心电话告知。
（二）事故善后处置情况
杜某某死亡后，恒昌工程公司与杜某某家属协商补偿事宜，于2024年5月5日与杜某某家属达成补偿协议，一次性补偿杜某某家属丧葬费、死亡赔偿金、抚恤金等费用总计人民币110万元。
三、事故的原因分析
（一）直接原因
杜某某，违反《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，未佩戴相应的安全防护用品，私自拆除通往地下室的木挡，进入到非作业区，冒险在无临边防护的缓步平台行走，身体失稳坠落致死，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.恒昌工程公司万恒世纪城四期项目部，对施工现场安全管理不到位，根据施工工艺，虽然组织作业人员粘贴缓步平台瓷砖时将缓步平台的临边防护拆除，但施工完成后未将其恢复，现场管理人员未能及时发现通往地下室入口的木挡被打开及地下室缓步平台临边防护未恢复的安全隐患；在自然采光差的场所，未设置一般照明，导致事故发生位置照度不足，难以及时发现事故发生位置存在坠落的危险；对从业人员的安全教育培训不到位，造成现场作业人员安全意识淡薄，擅自打开地下室入口木挡，进入非作业区。
2.朝阳赛德建设工程监理有限公司，监理责任履行不到位，未能及时发现地下室缓步平台临边防护未恢复的事故隐患。
四、责任单位存在的主要问题
1.恒昌工程公司万恒世纪城四期项目部，违反《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB 55034-2022第3章第3.2.3条和《安全生产法》第四十一条第二款之规定，对施工现场安全管理不到位，虽然根据施工工艺，组织作业人员粘贴缓步平台瓷砖时，将缓步平台的临边防护拆除，但施工完成后未将其恢复，现场管理人员未能及时发现通往地下室入口的木挡被打开及地下室缓步平台临边防护未恢复的安全隐患；违反《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005第10章第10.1.1条之规定，未在自然采光差的场所设置一般照明，致使事故发生位置照度不足，难以及时发现事故发生位置存在坠落危险；违反《安全生产法》第二十八条之规定，对从业人员的安全教育培训不到位，造成现场作业人员安全意识淡薄，擅自打开地下室入口木挡，进入非作业区。
2.朝阳赛德建设工程监理有限公司，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，监理责任履行不到位，未能及时发现地下室缓步平台临边防护未恢复的事故隐患。
五、对有关责任单位和责任人的处理建议
（一）对相关责任单位的处理建议
1.恒昌工程公司，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条第二款、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》第3章第3.2.3、《施工现场临时用电安全技术规范》第10章第10.1.1之规定，对此次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议给予恒昌工程公司处人民币55万元罚款的行政处罚。
2.朝阳赛德建设工程监理有限公司，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，监理责任履行不到位，未能及时发现地下室缓步平台临边防护未恢复的事故隐患，建议由凌源市住建局依据有关法律法规对其进行处理。
（二）对相关责任人的处理建议
（1）杜某某，小工。违反《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，未佩戴相应的安全防护用品，擅自拆除通往地下室的木挡，私自进入到非作业区，冒险在无临边防护的缓步平台行走时身体失稳坠落致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（2）时某某，恒昌工程公司世纪城四期项目部经理。违反《安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项之规定，实施安全生产教育培训和督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处以一年年收入百分之四十罚款处罚。
（3）魏某某，恒昌工程公司法定代表人。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，单位负责人接到报告后,未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，造成事故迟报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议处以一年年收入百分之六十罚款处罚。
（4）巨某某，监理员。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，监理工程师职责落实不到位，未能及时发现地下室缓步平台临边防护未恢复的事故隐患，在这起事故中负有责任，建议由市住建局依据相关法律法规予以处理；另外，巨国峰是中共党员，建议将其移交纪检监察机关依纪依规依法给予处理。
六、事故防范措施建议
（一）恒昌工程公司要加强对从业人员的安全教育和培训，切实提高其安全防范意识和技能，正确佩戴和使用防护用品，自觉遵守各项规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象发生；生产安全事故要严格按照规定及时如实报告。同时，要加强对项目部监督检查，督促项目部安全管理人员加强施工现场的安全管理，按规范要求制定防护措施、设置防护设施，安排专门人员加大现场检查频次、检查范围，做到不留死角，及时发现并消除事故隐患，杜绝此类事故的发生。
（二）朝阳赛德建设工程监理有限公司要严格按照《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》等有关法律、法规、标准和规范的规定，严格履行监理单位和监理工程师的监理职责，加强对施工现场的安全检查，及时发现并消除事故隐患，对施工单位未按时整改或拒不整改的要在第一时间内向建设单位及主管部门报告。
朝阳恒昌建设工程有限公司“5·5”
一般高处坠落事故调查组